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どのような症状でしょうか

いつからその症状が出ていますか

今までかかった病気・治療中の病気・手術歴

現在飲んでいるお薬はありますか

お薬や食べ物のアレルギーはありますか

女性の方　現在、妊娠されていますか

はい

いいえ